O principal método de tratamento para as varices (VV) segue sendo a cirurxía. O obxectivo da operación é eliminar os síntomas da enfermidade (incluíndo os defectos cosméticos) e evitar a progresión da transformación varicosa das veas safenas. Hoxe, ningún dos métodos cirúrxicos existentes cumpre por si só todos os principios patoxenéticos do tratamento; como resultado, a necesidade da súa combinación faise evidente. Varias combinacións de determinadas operacións dependen principalmente da gravidade dos cambios patolóxicos no sistema venoso das extremidades inferiores.
A indicación para a cirurxía é a presenza de refluxo de sangue de veas profundas cara a veas superficiais en pacientes con clases C2-C6. Unha operación combinada pode incluír os seguintes pasos:
- Ligadura do estuario e intersección do GSV e/ou SVC con todos os afluentes (crossectomía);
- Eliminación de troncos GSV e/ou SSV;
- Eliminación de afluentes varicosos do GSV e SSV;
- Cruzamento de veas perforantes incompetentes.
Este ámbito de actuación desenvolveuse ao longo de décadas de investigación científica e práctica.
Crossectomía da gran safena. O enfoque óptimo para ligar o GSV é a través do pregamento inguinal. O abordaxe suprapinguinal só ten algunhas vantaxes en pacientes con enfermidade recorrente debido ao resto patolóxico do GSV e unha localización elevada da cicatriz postoperatoria. O GSV debe estar ligado estritamente parietal á vea femoral; deben estar ligados todos os afluentes estuarinos, incluído o superior (vea epigástrica superficial). Non hai necesidade de suturar a ventá oval nin o tecido subcutáneo despois da crossectomía do GSV.
Extirpación do tronco da gran safena. Ao determinar a extensión da eliminación do GSV, cómpre ter en conta que na gran maioría dos casos (80-90%), o refluxo ao longo do GSV só se rexistra desde a boca ata o terzo superior da perna. A eliminación do GSV en toda a súa lonxitude (extracción total) vai acompañada dunha incidencia significativamente maior de danos nos nervios safenos en comparación coa eliminación do GSV desde a boca ata o terzo superior da perna (extracción curta) - 39% e 6, 5 %, respectivamente. Ao mesmo tempo, a frecuencia de recaídas das varices non difire significativamente. O segmento restante da vea pode usarse no futuro para operacións vasculares reconstrutivas
Neste sentido, a base de intervención na conca do GSV debería ser o decapado curto. A eliminación de toda a lonxitude do tronco só é permitida se se confirma de forma fiable que é incompetente e se expandiu significativamente (máis de 6 mm en posición horizontal).
Ao elixir un método de safenectomía, débese dar preferencia ás técnicas de invaginación intestinal (incluída a eliminación de PIN) ou a crioflebectomía. Aínda que aínda está en curso o estudo detallado destes métodos, as súas vantaxes (menos traumáticas) en comparación coa técnica clásica de Babcock son indubidables. Non obstante, o método Babcock é eficaz e pódese utilizar na práctica clínica, pero é recomendable utilizar olivas de pequeno diámetro. Ao elixir a dirección da eliminación da vea, débese dar preferencia á tracción de arriba abaixo, é dicir, retrógrada, con excepción da crioflebectomía, cuxa técnica implica a eliminación anterógrada da vea.
Crossectomía da vea safena pequena. A estrutura da sección terminal da vea safena pequena é moi variable. Como regra xeral, o SVC fusiona coa vea poplítea uns poucos centímetros por riba da liña de flexión do xeonllo. Neste sentido, o enfoque para a crossectomía do SVC debe cambiarse proximalmente, tendo en conta a localización da anastomose safeno-poplítea (antes da operación, a localización da anastomose debe aclararse mediante a exploración ecográfica).
Eliminación do tronco da vea safena pequena. Do mesmo xeito que co GSV, a vea debe eliminarse só na medida en que se determina que está presente refluxo. No terzo inferior da perna, o refluxo ao longo da SVC é moi raro. Tamén se deben usar métodos de invaxinación. A crioflebectomía do SVC non ten vantaxes sobre estas técnicas.
Un comentario. A intervención na vea safena pequena (crossectomía e extirpación do tronco) debe realizarse co paciente en decúbito prono.
Termoobliteración das principais veas safenas. As técnicas endovasais modernas -láser e radiofrecuencia- poden eliminar o refluxo do tronco encefálico e, polo tanto, no que se refire ao seu efecto funcional, pódese chamar unha alternativa á crossectomía e ao stripping. A morbilidade da termoobliteración é significativamente menor que a da flebectomía do tronco e o resultado estético é significativamente maior. A obliteración con láser e radiofrecuencia realízase sen ligadura ostial (GSV e SSV). A crossectomía simultánea elimina practicamente os beneficios da termoobliteración e aumenta o custo do tratamento.
O láser endovasal e a obliteración por radiofrecuencia teñen limitacións no seu uso, van acompañados de complicacións específicas, son moito máis caros e requiren un control ecográfico intraoperatorio obrigatorio. A reproducibilidade da técnica é baixa, polo que só debe ser realizada por especialistas experimentados. Os resultados a longo prazo do uso na práctica clínica xeneralizada aínda son descoñecidos. Neste sentido, os métodos de termoobliteración requiren máis estudos e aínda non poden substituír completamente as intervencións cirúrxicas tradicionais para as varices.
Eliminación de varices. Ao eliminar os afluentes varicosos dos troncos superficiais, débese dar preferencia á súa eliminación mediante instrumentos de miniflebectomía mediante puncións cutáneas. Todos os outros métodos cirúrxicos son máis traumáticos e levan a peores resultados cosméticos. Por acordo co paciente, é posible deixar algunhas varices, que posteriormente se eliminan mediante escleroterapia.
Disección de veas perforantes. A principal cuestión controvertida nesta subsección é a determinación das indicacións para a intervención, xa que o papel dos perforadores no desenvolvemento da enfermidade venosa crónica e as súas complicacións require aclaración. A inconsistencia de numerosos estudos nesta área está asociada á falta de criterios claros para determinar a incompetencia das veas perforantes. En xeral, varios autores cuestionan o feito de que as veas perforantes incompetentes poidan ter un significado independente no desenvolvemento da ECV e ser unha fonte de refluxo patolóxico do sistema venoso profundo ao superficial. O papel principal nas varices está asignado á descarga vertical a través das veas safenas, e a falla dos perforadores está asociada ao aumento da carga sobre elas para drenar o sangue de refluxo do sistema venoso superficial ao profundo. Como resultado, aumentan de diámetro e teñen un fluxo sanguíneo bidireccional (principalmente nas veas profundas), que está determinado principalmente pola gravidade do refluxo vertical. Hai que ter en conta que o fluxo sanguíneo bidireccional a través dos perforadores tamén se observa en persoas sans sen signos de ECV. O número de veas perforantes incompetentes está directamente relacionado coa clase clínica CEAP. Estes datos confírmanse en parte por estudos nos que, tras intervencións no sistema venoso superficial e eliminación do refluxo, unha proporción importante de perforantes convértense en solvente.
Non obstante, en pacientes con trastornos tróficos, do 25, 5% ao 40% dos perforadores seguen sendo incompetentes e non está claro o seu impacto adicional no curso da enfermidade. Ao parecer, coas varices das clases C4-C6 despois da eliminación do refluxo vertical, as posibilidades de restaurar a hemodinámica normal nas veas perforantes son limitadas. Como resultado da exposición prolongada ao refluxo patolóxico das veas subcutáneas e/ou profundas, prodúcense cambios irreversibles nunha determinada parte destes vasos e o fluxo de sangue inverso a través deles adquire significado patolóxico.
Así, hoxe podemos falar de ligadura coidadosa obrigatoria de veas perforantes incompetentes só en pacientes con varices con trastornos tróficos (clases C4-C6). Nas clases clínicas C2-C3, a decisión sobre a ligadura dos perforadores debe ser tomada individualmente polo cirurxián, dependendo do cadro clínico e dos datos do exame instrumental. Neste caso, a disección só debe realizarse se o seu fallo se confirma de forma fiable.
Se a localización dos trastornos tróficos exclúe a posibilidade de acceso percutáneo directo a unha vea perforante incompetente, a operación de elección é a disección subfascial endoscópica de veas perforantes (ESDPV). Numerosos estudos indican as súas innegables vantaxes en comparación coa ligadura subfascial subfascial aberta de perforadores (operación de Linton), moi utilizada anteriormente. A incidencia de complicacións da ferida con ESDPV é do 6-7%, mentres que con cirurxía aberta chega ao 53%. Ao mesmo tempo, o tempo de curación das úlceras tróficas, os indicadores da hemodinámica venosa e a frecuencia de recaídas son comparables.
Un comentario. Numerosos estudos indican que o ESDPV pode ter un efecto positivo no curso da enfermidade venosa crónica, especialmente cando se trata de trastornos tróficos. Non obstante, non está claro cales dos efectos observados se deben á disección e cales se deben á cirurxía da vea safena concorrente na maioría dos pacientes. Non obstante, a falta de resultados a longo prazo en pacientes con C4-C6, que non se someteron a intervencións nas veas perforantes, senón só a flebectomía, aínda non nos permite sacar conclusións finais sobre o uso de determinados métodos de tratamento cirúrxico.
A pesar das contradicións existentes, a maioría dos investigadores aínda consideran necesario combinar as intervencións tradicionais sobre as veas superficiais con ESDPV en pacientes con trastornos tróficos e úlceras tróficas abertas sobre o fondo de varices. A taxa de recurrencia das úlceras despois da flebectomía combinada con ESDPV varía do 4% ao 18% (período de seguimento 5-9 anos). Neste caso, a curación completa ocorre en aproximadamente o 90% dos pacientes nos primeiros 10 meses.
Ao utilizar outras técnicas minimamente invasivas para eliminar veas perforantes, como a escleroobliteración con microescuma, a obliteración con láser endovasal, tamén se obtiveron bos resultados. Non obstante, a probabilidade de éxito co seu uso depende directamente das cualificacións e experiencia do médico, polo que polo momento non se poden recomendar para un uso xeneralizado.
En pacientes con clases clínicas C2-C3, non se debe usar ESDPV, xa que a eliminación do refluxo perforador pódese realizar con éxito a partir de pequenas incisións (ata 1 cm) e mesmo de puncións cutáneas mediante instrumentos de miniflebectomía.
Corrección de válvulas veas profundas. Actualmente, neste apartado de fleboloxía cirúrxica hai máis preguntas que respostas. Isto débese ás contradicións existentes sobre aspectos como a importancia do refluxo venoso profundo e o seu impacto no curso da IVC, a determinación das indicacións para a corrección e a avaliación da eficacia do tratamento. A falla de varios segmentos do sistema venoso profundo das extremidades inferiores leva a varios trastornos hemodinámicos, que é importante ter en conta ao elixir un método de tratamento. Varios estudos indican que o refluxo a través da vea femoral non xoga ningún papel significativo. Ao mesmo tempo, o dano nas veas profundas da perna pode levar a cambios irreparables no funcionamento da bomba muscular-venosa e formas graves de CVI. É difícil avaliar os efectos positivos da corrección do refluxo venoso nas propias veas profundas, xa que estas intervencións realízanse na maioría dos casos en combinación con operacións nas veas superficiais e perforantes. A eliminación illada do refluxo a través da vea femoral non afecta en absoluto á hemodinámica venosa ou leva a pequenos cambios temporais só nalgúns parámetros. Por outra banda, só a eliminación do refluxo ao longo do GSV nas varices en combinación coa incompetencia da vea femoral conduce á restauración da función da válvula neste segmento venoso.
Os métodos cirúrxicos para tratar o refluxo venoso profundo primario pódense dividir en dous grupos. A primeira consiste na flebotomía e inclúe valvuloplastia interna, transposición, autotransplante, creación de novas válvulas e uso de aloinjertos criopreservados. O segundo grupo non precisa de flebotomía e inclúe intervencións extravasais, valvuloplastia externa (transmural ou transcomisural), valvuloplastia extravasal asistida por anxioscopia e instalación percutánea de dispositivos correctores.
A cuestión da corrección das válvulas das veas profundas só debe plantexarse en pacientes con úlceras tróficas recorrentes ou non cicatrizantes (clase C6), principalmente con úlceras tróficas recorrentes e refluxo nas veas profundas do grao 3-4 (ata o nivel do xeonllo). articulación) segundo a clasificación de Kistner. Se o tratamento conservador é ineficaz nos mozos que non queren a prescrición de medias de compresión para toda a vida, pódese realizar unha cirurxía para o edema grave e C4b. A decisión de operar debe tomarse en función do estado clínico, pero non de datos de estudos especiais, xa que os síntomas poden non correlacionarse cos parámetros de laboratorio. As cirurxías para corrixir válvulas venosas profundas só se deben realizar en centros especializados con experiencia en tales intervencións.
Tratamento cirúrxico da enfermidade posttrombótica
Os resultados do tratamento cirúrxico dos pacientes con PTB son significativamente peores que os dos pacientes con varices. Así, despois da ESDPV, a taxa de recidiva das úlceras tróficas alcanza o 60% durante os 3 primeiros anos. A validez das intervencións sobre veas perforantes nesta categoría de pacientes non foi confirmada en moitos estudos.
Os pacientes deben ser informados de que o tratamento cirúrxico da PTB ten un alto risco de fracaso.
Intervencións no sistema venoso subcutáneo
En moitos pacientes, as veas safenas realizan unha función colateral na PTB, e a súa eliminación pode levar a un empeoramento da enfermidade. Polo tanto, a flebectomía (así como a obliteración con láser ou por radiofrecuencia) non se pode usar como un procedemento de rutina para a PTB. A decisión sobre a necesidade e a posibilidade de eliminar as veas subcutáneas nun volume ou noutro debe tomarse en base a unha análise exhaustiva da información clínica e anamnésica, os resultados das probas de diagnóstico instrumental (ultrasóns, radionúclidos).
Corrección de válvulas veas profundas
O dano posttrombótico no aparello da válvula na maioría dos casos non é susceptible de corrección cirúrxica directa. Varias ducias de opcións para operacións para formar válvulas nas veas profundas para PTB non saíron do alcance dos experimentos clínicos.
Intervencións de derivación
Na segunda metade do século pasado propuxéronse dúas intervencións de derivación para as oclusións venosas profundas, unha das cales tiña como obxectivo desviar o sangue da vea poplítea cara ao GSV en caso de oclusión femoral (método Warren-Tyre), a outra, do vea femoral a outro membro (sa) en caso de oclusión de veas ilíacas (método Palma-Esperon). Só o segundo método demostrou a eficacia clínica. Este tipo de operación non só é eficaz, senón que hoxe é a única forma de crear unha vía adicional para a saída de sangue venoso, que se pode recomendar para un amplo uso clínico. As derivacións venosas cruzadas femoral-femoral autóxenas caracterízanse por unha menor tromboxenicidade e unha mellor permeabilidade que as artificiais. Non obstante, os estudos dispoñibles sobre esta cuestión inclúen un pequeno número de pacientes con períodos ambiguos de seguimento clínico e venográfico.
As indicacións para a cirurxía de bypass femorofemoral son a oclusión unilateral da vea ilíaca. Un requisito previo é a ausencia de obstrucións á saída venosa no membro oposto. Ademais, as indicacións funcionais para a cirurxía só xorden coa progresión constante da IVC (ata as clases clínicas C4-C6), a pesar do tratamento conservador adecuado durante varios (3-5) anos.
Transplante de veas e transposición
O transplante de segmentos de veas que conteñen válvulas mostra un bo éxito nos meses inmediatos despois da cirurxía. Normalmente, utilízanse veas superficiais do membro superior, que se transplantan á posición da vea femoral. As limitacións do método débense á diferenza de diámetros de veas. A intervención está mal xustificada patofisioloxicamente: as condicións hemodinámicas nas extremidades superiores e inferiores difiren significativamente e, polo tanto, os segmentos das veas transplantadas se expanden co desenvolvemento do refluxo. Ademais, a substitución das válvulas 1-2-3 cun dano extenso ao sistema venoso profundo non pode compensar a prexuízo da saída venosa.
Os métodos de transposición de veas recanalizadas "baixo a protección" de válvulas de vasos intactos, dos cales o máis posible desde un punto de vista técnico pode ser a transposición da vea femoral superficial á vea profunda do fémur, non se poden recomendar para casos clínicos xeneralizados. práctica pola súa complexidade e pola rareza casuística das condicións óptimas para a súa implantación. O escaso número de observacións e a falta de resultados a longo prazo non permiten sacar conclusións.
Intervencións endovasais para estenosis e oclusión de veas profundas
A oclusión ou estenose das veas profundas é a principal causa dos síntomas de CVI en aproximadamente un terzo dos pacientes con PVT. Na estrutura das úlceras tróficas, do 1% ao 6% dos pacientes teñen esta patoloxía. No 17% dos casos, a oclusión combínase co refluxo. Nótese que esta combinación vai acompañada do nivel máis alto de hipertensión venosa e das manifestacións máis graves de CVI en comparación co refluxo ou oclusión só. A oclusión proximal, especialmente das veas ilíacas, é máis probable que leve a CVI que a afectación dos segmentos distais. Como resultado da trombose iliofemoral, só o 20-30% das veas ilíacas están completamente recanalizadas; noutros casos, obsérvase oclusión residual e a formación de colaterales máis ou menos pronunciadas. O obxectivo principal da intervención é eliminar ou eliminar a oclusión ou proporcionar vías adicionais para a saída venosa.
Indicacións. Desafortunadamente, non hai criterios fiables para a "estenose crítica" no sistema venoso. Este é o principal obstáculo para determinar as indicacións de tratamento e interpretar os seus resultados. A venografía de contraste de raios X serve como método estándar para visualizar o leito venoso, permitindo determinar áreas de oclusión, estenose e presenza de colaterais. A ecografía intravascular (IVUS) é superior á venografía para avaliar as características morfolóxicas e a extensión da estenose da vea ilíaca. A oclusión do segmento iliocaval e as anomalías asociadas pódense diagnosticar con resonancia magnética e venografía TC en espiral.
Stent femoroilíaco. A introdución da dilatación percutánea con balón da vea ilíaca e do stent na práctica clínica ampliou significativamente as opcións de tratamento. Isto débese á súa alta eficiencia (restauración da permeabilidade do segmento no 50-100% dos casos), baixa incidencia de complicacións e ausencia de mortes. Entre os factores que contribúen á trombose ou reestenose na zona do stent en pacientes con enfermidade post-tromboflebite, os principais son a trombofilia e a longa lonxitude do stent. En presenza destes factores, a taxa de reestenose despois de 24 meses é de ata o 60%; na súa ausencia, a estenose non se desenvolve. A taxa de cicatrización das úlceras tróficas tras a dilatación con balón e a colocación de stent da vea ilíaca foi do 68%; non se observou recaída 2 anos despois da intervención no 62% dos casos. A gravidade do inchazo e da dor diminuíu significativamente. A proporción de membros con inchazo diminuíu do 88% ao 53%, e con dor - do 93% ao 29%. A análise dos cuestionarios dos pacientes despois da colocación de stent venoso mostrou unha mellora significativa en todos os aspectos principais da calidade de vida.
Os estudos publicados sobre o stent venoso adoitan presentar as mesmas deficiencias que os informes sobre intervencións cirúrxicas abertas (escaso número de pacientes, falta de resultados a longo prazo, ausencia de distribución dos pacientes en grupos en función da etioloxía da oclusión, patoloxía aguda ou crónica, etc. ) . A técnica do stent venoso apareceu recentemente e, polo tanto, o período de observación dos pacientes é limitado. Dado que aínda non se coñecen os resultados a longo prazo do procedemento, é necesario un seguimento continuo durante varios anos máis para avaliar a súa eficacia e seguridade.
Tratamento cirúrxico da fleboesplasia
Non hai métodos eficaces para a corrección radical da hemodinámica en pacientes con flebodysplasia. A necesidade de tratamento cirúrxico xorde cando existe o risco de hemorraxia por veas safenas dilatadas e adelgazadas ou por úlceras tróficas. Nestas situacións, realízase a escisión de conglomerados de veas para reducir o estancamento venoso local.
As cirurxías de ECV pódense realizar nos departamentos de cirurxía vascular ou xeral por especialistas formados en fleboloxía. Algúns tipos de intervencións (reconstrutivas: valvuloplastia, cirurxía de bypass, transposición, transplante) deben realizarse só en centros especializados segundo indicacións estritas.